⑤【そば打ち婚活 2017】申込みフォーム

下記フォームをご入力の上、「確認画面へ」をクリックしてください。 _すべて必須項目です。

_お名前(漢字)

例)鴨川 太郎
※当日参加者に配布する資料に記載されます。

 _フリガナ(カタカナ)

例)カモガワ タロウ

 _性別
_生年月日

例)19〇〇年 △△月 □□日

 _年齢

※年齢のみ当日参加者に配布する資料に記載されます。

_郵便番号
 _ご住所

※市区町村のみ当日参加者に配布する資料に記載されます。

_職業

※当日参加者に配布する資料に記載されます。

 _勤務先名(会社名など)

※身分証明の代わりに確認しています。非公開です。

_電話番号(自宅)
 _電話番号(携帯)

※緊急の場合、連絡させていただく場合があります。

_メールアドレス

例)abc@xxx.co.jp

_メールアドレス再入力
_たばこ
  • 吸う
  • たまに吸う
  • 吸わない

※当日参加者に配布する資料に記載されます。

_お酒
  • よく飲む
  • 時々飲む
  • 付き合い程度
  • 飲まない

※当日参加者に配布する資料に記載されます。

_趣味

※当日参加者に配布する資料に記載されます。

_休日の過し方

※当日参加者に配布する資料に記載されます。

_ひとことPR

※当日の意気込みや自分の長所・短所などご自由に!
※当日参加者に配布する資料に記載されます。

_当日の交通手段
  • 自家用車
  • 公共交通機関
  • その他
_このイベントを何で知ったか
  • 広報かもがわ
  • ポスター
  • 市ホームページ
  • 案内
  • 市結婚支援サイト
  • 知人
  • その他
_イベント応募回数

例)△△回
※鴨川市で行われる婚活イベントへの応募回数